台北荣民总医院骨折科主任
陈威明
膝关节是人体最大且最复杂的关节。膝关节的疼痛是骨科门诊最常遇到的问题之一。于介绍疼痛的原因之前，先简单的介绍人体膝关节的解剖构造。膝关节的主耍结构含括股（femur）胫骨、及髌骨（patella﹔knee cap）之关节面﹐膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位﹐主要是前、后十字韧带内侧韧带（anterior and posterior cruciate ligaments）、（medialcollateral ligament）、外侧韧带（lateral collateral ligament）、关节囊（joint capsule）及附着于关节附近的肌腱提供了关节稳定性。此外﹐关节中间内外侧各有一块重要的半月板（meniscus）除了可以吸收部份关节承受的负重外，亦可增加关节的稳定性。另外，藉由位于关节前后肌肉群的拉动，让关节可以弯曲及伸直。上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能造成膝关节疼痛，以下将介绍不同年龄层常见膝关节疼痛的原因及其治疗。
A.
小于十岁的小孩：生长痛
生长痛多发生于3到5岁及8到11岁的小孩，病患常会说膝关节附近有酸痛现象，时而左侧时而右侧，医生下此诊断要非常小心。首先，理学检查绝不可摸到红肿或硬块，而且要告知病患如摸到任何肿块或症状一直固定于同一处，要尽速回诊。我们每年都会遇到一些被误诊为生长痛而延误就医的骨癌病例，不可不慎。
B.
青少年：胫骨粗隆骨骺炎
一般发生于男生，常见到膝关节下方之胫骨粗隆较为突出，病人常主诉跑步或跳跃时，此处特别疼痛。由于见到膝关节下方较为突出，家长会误以为孩子得了肿瘤，其实此处是髌骨肌腱附着处，由于跳跃及剧烈运动时，肌腱反复牵扯，导致发炎。如能嘱咐患者减少跳跃、蹲、跪，控制体重，热
敷患部，疼痛严重时服用一些消炎止痛药，大多数患者在十七、十八岁以后会自然康复。但是，有少数的病患长期保守治疗无效，由于长期的疼痛需要手术治疗切除增生之碎骨。
骨肿瘤：
骨肿瘤最好发于10岁至19岁的青少年，由于此年龄层是身高抽高最快的时期，细胞分化最快，相对的细胞也较容易变性。由于膝关节上下之生长板是细胞分化最活跃而且影响日后下肢长度最剧的地方，所以骨肿瘤也最好发于膝关节附近。由于骨肉癌（Osteosarcoma）是一相当恶性的疾病，所以必须提高警觉，当你发现膝关节附近有肿块，或觉得晚上特别疼痛（Night pain）时，最好能照X光检查。所幸的是，骨肿瘤发生率相当低，只要能提高警觉，不必太过忧心。
C.
青年：
1，半月板裂伤
病患常有创伤病史，但是年纪大的人亦可能没有创伤而是由于退化造成的断裂（degenerativetear）。半月板断裂之受伤机转，大多因为膝关节于创伤时扭转的力量（twisting）导致软骨破裂。受伤之后，病患还是可以走动，但是日后常出现关节肿胀及僵硬的现象，并且时而关节出现声响（popping），甚至有卡住的现象（locking），由于关节内积水（effusion），所以会出现慢性关节肿胀，如果吃了诸多消炎药均得不到彻底的疗效，或是关节内反复出现卡住的现象，应诉诸手术治疗，否则日后不但关节持续肿痛，且可能因长期磨损，日后出现退化性关节炎的机率很高。
手术是经由关节镜为之，伤口小，恢复快，如果裂开部位位于外侧三分之一，由于此处之半月板有
血液供应，有愈合机会，医生会予以修补；但如果断裂发生于内侧三分之二，则直接修剪断裂处，
使膝关节活动时不再卡住半月板。
2，和运动相关的受伤（Sports-relatedinjuries），如肌腱炎（tendinitis）或滑囊炎（bursitis）
运动是现代人生活上相当重要的一环，但过度的运动或热身不足，运动伤害就容易产生。许多人跑步、爬山或打完篮球后，膝关节出现疼痛，常常是因膝关节附近之肌腱（tendon）或滑囊（bursa）出现发炎的现象。大多数会于发炎部位出现压痛点（tenderness），滑囊炎于较严重时会出现肿胀，如果能适度的休息，急性期予以冰敷，慢性期则予以热敷，甚至可以使用超音波、短波、干扰波等理疗工具，加上服用一点非类固醇类消炎药，应可得到不错的疗效，但是如果治疗成效不佳，可以考虑于局部注射少量类固醇，但是位于髌骨前方之滑囊炎（prepatellar bursitis），又称家庭主妇膝（housemaid’s knee），常因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤所致，如果长期肿胀不消，可以考虑手术切除滑囊。
3，韧带受伤
车祸或较剧烈的运动如足球、橄榄球、篮球等容易于创伤时导致膝关节韧带断裂，尤其是前十字韧带及内侧韧带较常发生。受伤机转常因创伤时膝关节瞬间扭转的力量所致。有三分之一的病患于受伤时有『啪』（popping）之断裂感觉，同时大多数的十字韧带断裂会导致关节内出血（hemarthrosis）。
如果没有治疗，可能会造成关节疼痛及不稳定，无法急跑、急停、急转弯。甚至由于长期膝关节不稳定，日后较易产生退化性关节炎。
内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息及复健治疗，多数可以完全恢复。至于前十字韧带断裂
之治疗方式，则依病患之年龄、平时之活动（activity level）及是否合并半月板或侧韧带断裂而定。如果病患年事已高或平日活动度低，只有散散步，没有从事任何运动，同时没有合并半月板断裂，只要安排复健治疗亦有不错的疗效。否则，最好予以手术重建，目前手术大多经由关节镜为
之，如果合并半月板破裂要同时处理。
4，髌骨的问题
髌骨软骨软化症
髌骨的问题相当常见，会导致病患于上下楼梯时前方膝盖疼痛。许多人常纳闷为了膝关节前多了一个盖子（kneecap），甚至见到的X光的侧面照时，以为自己长了一个大骨刺，其实那是人人均有的髌骨。髌骨的作用主要是上方有骨四头肌（Quadricepstendon）下方有髌骨肌腱（patellartendon）附着，而髌骨的存在使得力臂增长，膝关节于伸直时较有力气及省力，如将髌骨切除，上、下肌腱对缝，日后病患走路不成问题，但是膝关节伸展（extension）的力量会减少百分之三十左右。就如同您以足球可踢100码远，以后只能70码。
许多年轻女性或中年人膝盖前方隐隐的酸痛，或爬山、上下楼梯时出现疼痛，常常是肇因于髌骨软骨软化症（patellarchondromalacia）。髌骨软骨软化的原因相当多，包括创伤、髌骨于股骨沟（femoral intercondylar groove）滑动之轨道不正，出现半脱位（subluxation），过量的类固醇关节内注射，或是自然的退化过程，硫化黏多醣基质减少等所致。髌骨软骨软化症之治疗除了于急性期给予适量之药物外，如能再加上股四头肌之复健，应可得到良好之治疗效果。但是，疾病如果是肇因于髌骨半脱位，当复健治疗无效时，要考虑手术将
髌骨外侧软组织放松（lateralretinaculumrelease），避免软骨继续磨损，日后造成严重的退化性膝关节炎。
D.
大于45岁以上的成人：
退化性半月板裂伤
退化性膝关节炎退化性膝关节炎好发于五十岁以上之中老年人，就如同车子开久了，轮胎会磨损一样，关节面的软骨也会退化损坏。软骨可以吸收承载的重量，并提供一个非常光滑的关节面，让关节可以平顺的活动弯曲。其实软骨本身并无神经，但软骨被磨损时，软骨下方含有神经之基底（subchondralbone）裸露加上承受力量增加，就会引起酸痛。除此之外，退化性膝关节炎常合并滑膜炎（synovitis），于急性发作期会造成关节肿痛、积水，让患者寸步难行。
一般来说，退化性膝关节炎可由普通的正面及侧面X光加上特殊髌骨角度（axial view）的X光片得知其轻重程度，较严重者会见到关节的周围会有骨头增生的现象（peri-articularresponse），也就是我们国人常说的骨刺（osteophyte），其实我一直觉得我们将之称为骨刺并不妥切，因为患者听到这个名词，总有毛骨悚然之感，以为会刺到神经，非去之不可，其实它是人体关节软骨磨损退化后自然的保护增生，应称之为骨疣较为恰当，除非它长的太大影响关节功能，或是造成断裂形成游离体（loose bodies），否则是不必予以理会的。
膝关节退化的原因有很多，包括：自然老化、创伤、体重过重、经常负重、屈膝或从事剧烈运动等，亦有些报告认为和遗传基因有些许关系。退化性膝关节炎之治疗则依症状及X光所见软骨磨损程度之不同而有所差异。一般说来，医生会先嘱咐病人对自己的生活型态做一些调整，例如：减少爬山、爬楼梯、跳跃、跑步、蹲、跪等会增加关节磨损的动作，可以鼓励病患游泳及骑自行车，另外，一定嘱咐患者控制体重，病最好平日穿鞋根较软的鞋子，如气垫鞋，以减轻膝关节的负荷。另外，如果症状较为严重，可以拿根拐杖助行，甚至可穿上膝关节矫正支架（非一般用的护膝）。关节矫正支架可以帮助病患于走路时关节面受力较为平均，减少疼痛，但由于昂贵而且穿戴不便，所以国内使用者不多。
至于复健及药物治疗方面，可以安排红外线照射、冷疗、热疗、按摩、肌肉训练等，可以改善关节的疼痛及僵硬。医师也常会给予患者服用一些非类固醇消炎药（NSAI0014D
s），药物种类非常的多，对于中轻度的关节炎或是合41并急性的滑膜炎，治疗效果相当好。但是长期服用此类24药物，有些患者会产生胃部不适甚至出血等副作用，不可不慎。所幸，近两三年较不伤胃的环氧酶二（COX-II）类消炎药纷纷引进，服用上较为安全，但是长期服用对肾脏亦可能造成伤害。另外，中轻度的病患可以服用葡萄糖胺（Glucosamine），国人常有服用保健食物或推荐他人药物的习惯，所以到门诊常要求医生给予『维骨力』，其成分就是葡萄糖胺，在美国葡萄糖胺并没通过FDA
（国家食物及药品协会），是属于健康食品，多数的大型商场或药房均可买到，不必医生处方，至于它的疗效如何，则见人见智。美国骨科医学会年会近几年也发表一些大型研究，发现它对轻度及中度的退化性关节炎的确有一些疗效，尤其如果服用葡萄糖胺加上软骨胶（Chondroitin）效果更优于单独服用葡萄糖胺。另外，最近相当热门的关节内注射玻尿酸（hyaluronic acid），玻尿酸是软骨基质重要成分之一，1997年台北荣总率先使用至今，发现对于一些轻中度的退化性膝关节炎的确有一些疗效，有许多患者注射一个疗程（每周一针，连续五周）可以持续三到六个月不必服用止痛药，但由于药价昂贵，健保有诸多规定及限制。我常打趣的告诉患者，注射玻尿酸就如同摩托车加机油一般，有润滑效果。除了打针本身的疼痛及增加健保负担外，并无其它的副作用。至于关节内注射类固醇是否会如大家口耳相传、闻之色变会导致严重的骨质疏松及肾衰竭等呢？其实不然。于美国的大型医学中心亦常使用于治疗关节炎造成之严重关节疼痛，注射的类固醇剂量不高，而且大多局限于关节内，极少会影响身体其它器官，对于急性滑膜发炎、关节肿痛、寸步难行时，的确有非常好的疗效，只要不是常常注射，基本上是相当安全的。但是，有少数患者常常要求医生予以注射类固醇，久了以后可能对关节内软骨造成不良之影响。
如果上述之保守治疗效果不佳，只好诉诸手术治疗。常见手术方式有以下三种，分别是经关节镜修整清洗术，（arthroscopic debridement）、高位胫骨截骨矫正术（high tibia osteotomy）及人工关节置换术（jointreplacement）。
